為了深入推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，降低參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)保基金使用效率，湖州就基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分病種試行按病種付費(fèi)。那么包括哪些病種呢?想要了解更多關(guān)于湖州市醫(yī)保哪些病種實(shí)行按病種付費(fèi)的知識(shí)，請(qǐng)看下面的介紹。

什么是按病種付費(fèi)？個(gè)人待遇受影響嗎?

按病種付費(fèi)是指參加湖州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員在試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間以單個(gè)病種為核算單位進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)結(jié)算的付費(fèi)辦法。按病種付費(fèi)不涉及個(gè)人醫(yī)保待遇的變化，參保人員根據(jù)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)多少，按醫(yī)療保險(xiǎn)待遇政策應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，由個(gè)人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

哪些病種實(shí)行按病種付費(fèi)?

按照臨床路徑和診療規(guī)范明確，并發(fā)癥和合并癥相對(duì)較少，診療技術(shù)成熟、療效確切，醫(yī)療質(zhì)量可控、醫(yī)療安全的原則，首批試點(diǎn)病種暫定為老年性白內(nèi)障等107個(gè)病種。

適用對(duì)象

按病種付費(fèi)適用于湖州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生相關(guān)病種的住院醫(yī)療費(fèi)用。

試點(diǎn)范圍

市本級(jí)首批試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為市中心醫(yī)院和市第一人民醫(yī)院。按病種付費(fèi)改革在試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行后，適時(shí)向全市其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣。

付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付部分和個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。

建立病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，根據(jù)按病種付費(fèi)的運(yùn)行情況，經(jīng)專家論證，可根據(jù)醫(yī)藥價(jià)格變動(dòng)、適宜技術(shù)服務(wù)利用等因素，適時(shí)調(diào)整病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、擴(kuò)大病種范圍。

結(jié)算辦法

1、參保人員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行試點(diǎn)病種住院治療，應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，按實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)和現(xiàn)行醫(yī)保政策規(guī)定計(jì)算，由參保人員在出院時(shí)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

2、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)實(shí)行按病種付費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用按下列公式與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算：醫(yī)保基金支付金額=(該病種定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)+該病種住院“CQ、CG類植入性材料”費(fèi)用+超標(biāo)床位費(fèi)用)-參保人員個(gè)人支付費(fèi)用。

實(shí)際發(fā)生的單例醫(yī)療費(fèi)用高于該病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)60%(含)以上的，納入按病種付費(fèi)管理，并按上述公式結(jié)算。單例醫(yī)療費(fèi)用在該病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)60%以下的，按其他規(guī)定的付費(fèi)方式結(jié)算。

3、因參保人員在同一次住院治療過程中，需要實(shí)施試點(diǎn)病種中兩個(gè)及以上病種主手術(shù)操作，或因合并癥、并發(fā)癥、患者病情較重、體質(zhì)特殊等原因，導(dǎo)致實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用明顯偏離病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的病例，醫(yī)院可申請(qǐng)退出按病種結(jié)算，仍按醫(yī)保原付費(fèi)方式結(jié)算，一個(gè)年度內(nèi)各病種退出率原則上控制在15%以內(nèi)。對(duì)確因客觀情況超出退出率控制指標(biāo)的病例，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)、專家評(píng)估確認(rèn)后，可按其他付費(fèi)方式結(jié)算。

4、按病種付費(fèi)病例的一次住院過程的全部醫(yī)療費(fèi)(包括醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍外的自費(fèi)醫(yī)療費(fèi))，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)與參保人員一次性結(jié)算。不得向患者另行收取其他藥品、醫(yī)用材料和診療費(fèi)用;不得將住院手術(shù)前按試點(diǎn)病種診療規(guī)范所要求的必要的檢查、用藥通過門診就醫(yī)方式分解收費(fèi);不得通過門診或其他途徑另外收取醫(yī)療費(fèi)用;不得采用讓患者外購藥品、醫(yī)用材料等方式分解收費(fèi)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)將住院手術(shù)前必要的檢查、用藥通過門診就醫(yī)方式分解收費(fèi)的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算時(shí)，該次門診費(fèi)用不予支付。醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用讓患者外購藥品、醫(yī)用材料等方式轉(zhuǎn)移費(fèi)用的，結(jié)算時(shí)扣除相關(guān)費(fèi)用額度。

5、因醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，或?qū)⒉环铣鲈褐缸C的患者出院(患者主動(dòng)要求出院的除外)，引起病情復(fù)發(fā)，在出院后15天內(nèi)因同一疾病或相關(guān)并發(fā)癥再次住院治療的，再次住院治療費(fèi)用不予支付。